DECLARACIÓN JURADA DE AISLAMIENTO POR 10 (DIEZ) DIAS Nombre y Apellido del Declarante: DNI: Fecha de Nacimiento: Teléfono de Contacto: Domicilio en el cual cumplirá el aislamiento:
Declaro que en el día: HE ESTADO EN CONTACTO ESTRECHO con una persona QUIEN ERA CASO CONFIRMADO de Covid 19.
A los fines de la presente declaro que he estado más de 15 minutos sin tapabocas ni distanciamiento de 2 metros con esa persona con la que tengo vínculo --Seleccione-- FAMILIAR LABORAL SOCIAL por lo tanto cumpliré aislamiento por 10 (diez) días – ya que no cuento con Esquema de Vacunación completo –desde la fecha señalada y hasta el A tales efectos informo que la persona con quien he estado en contacto es: Nombre y Apellido: DNI: Declaro mis obligaciones en relación a mi cuidado y aislamiento que deberé cumplir en el domicilio arriba mencionado y que no circularé fuera del mismo salvo que requiera asistencia médica. Declaro que en el caso de presentar síntomas compatibles de COVID-19 completaré los trámites establecidos y notificaré de inmediato a quienes que corresponda. El/la que suscribe, por medio de la presente, declara BAJO JURAMENTO que lo consignado en la presente son datos reales y veraces.
